СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных", зарегистрирован(а)  по адресу: ___________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________,
                              (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
в целях _________________________________________________________________
                          (указать цель обработки данных)
даю согласие ____________________________________________________________,
                           (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу:  _________________________________________________,
на обработку моих персональных данных, а именно: __________________________
________________________________________________________________________,
        (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)
то   есть   на   совершение   действий,     предусмотренных  п. 3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
     Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
      Я проинформирован, что ___________________________________ гарантирует                                                                                                                
обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
     Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
     Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему  письменному заявлению.  
     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

    "___"______________ ____ г.

    Субъект персональных данных:

    __________________/_________________
       (подпись)          (Ф.И.О.)